咽喉反流——嗓音的隐形破坏者

嗓音是我们拥有的与生俱来的天然乐器、是造物赋予的神奇，在人类进化过程中，这件乐器得以进化和完善，人们对嗓音功能的开发、利用和强化贯穿了人类文明史。嗓音这件天然乐器也是需要悉心呵护的，否则就会出现不悦耳的杂音、甚至是不能使用。您知道哪些因素会对嗓音造成损害吗？我相信每位朋友都会给出一些答案，如过度用嗓、发声方法不当、长期吸烟、经常喝酒、习惯辛辣饮食、睡眠不足、饮水少、空气污染。没错，以上这些因素都会或多或少对嗓音造成损害，是我们爱护嗓子尽量避免的。除此之外，还有一个因素不为公众所熟知，甚至在大家常识范围之外，可以说是一个嗓音的隐形破坏者，这就是咽喉反流。

5 v! l; ?  B( x& ~    大家一定会问，什么是咽喉反流？这个问题，是近年来医学界所关注和谈论的热门话题。最近，由中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部组织国内的二十几位专家在一起召开研讨会，就咽喉反流性疾病诊断与治疗展开讨论，达成了初步共识。我也参与了这次会议。在这次会议上，与会专家对咽喉反流和咽喉反流疾病的定义进行了如下描述：咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称，临床表现为声嘶（或发音障碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物感、持续清嗓、慢性长期咳嗽、呼吸困难、喉痉挛、哮喘等症状，以及声带后连合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部体征。

　　这是一个医学专业的定义，对于一般读者可能不容易理解。没关系，我们把它通俗易懂地解释一下。大家知道，食物要经过牙齿咀嚼、咽部吞咽、然后在食管内形成食团，随着食管的蠕动到达胃。食物在胃中被磨碎，并与胃液充分混合形成食糜。胃具有强大的消化功能，因为胃内会分泌大量胃液，胃液的主要成分有胃酸、胃蛋白酶原、黏液和内因子。胃酸由胃壁的主细胞产生，主要成分是盐酸（HCL）,胃酸具有杀菌、激活胃蛋白酶原的作用，胃蛋白酶原被激活后转化为胃蛋白酶，用来消化蛋白质。胃酸的存在使胃液的PH值在1.5—2.0之间，酸性非常强。由于胃壁会分泌碱性物质中和酸性，保护胃壁粘膜，因此正常情况下，胃壁不会被胃酸破坏。具有重要消化功能的胃酸和胃蛋白酶一旦脱离了它们的地盘，反流进入食管和咽喉，就会成为破坏分子。但是，食管和咽喉对胃酸的抵御能力是不同的。食道粘膜具有分泌碱性物质的能力，并且具有粘膜屏障，能够中和部分胃酸，因而每天50次的食道反流都属于生理范畴。咽喉部对胃酸和胃蛋白酶保护机制薄弱，每天3次以上的反流，PH达到4-5就可以造成粘膜的损害。除胃酸和胃蛋白酶两个主要成分外，碱性物质如胆汁和胰液也参与了咽喉反流的发病机制。

: V, C% Q8 V4 j3 a　　那么，胃内容物又是如何挣脱束缚，逃逸到不该去的地方的呢？事实上，我们的机体已经设计了预防胃内容物反流的机制，简言之有两道关卡，就是食管上下扩约肌。这两个肌肉分别位于食道的上下两端，当食物下行时，括约肌开放，食物通行，没有食物通过时括约肌处于收缩状态，使得食道上下两端形成高压区，阻止胃内容物的反流。当一些因素导致食道上下括约肌的功能障碍时，相当于这两道防线放松了防御，两个“淘气鬼”胃酸和胃蛋白酶进入到咽喉部，会产生一系列症状和体征。导致食道括约肌松弛的因素有以下几个方面：1）食物和饮料：西红柿或其加工品；碳酸饮料；巧克力；薄荷；柑橘；咖啡因；辛辣食物等。2）不合理、不恰当的节食。3）长期的躯体或者心理压力。4）长期吸烟。5）阻塞性睡眠呼吸暂停导致的胸腔负压等。胃酸和胃蛋白酶可以直接对咽喉粘膜造成损伤，比如胃蛋白酶能消化分解细胞间连接结构，直接进入细胞内，损伤细胞。胃蛋白酶也会引起咽喉粘膜中碳酸酐酶的减低，碳酸酐酶能够催化CO2产生碳酸氢根，中和胃酸，碳酸酐酶的减低使咽喉粘膜中和胃酸的作用下降。
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    咽喉反流会带来一系列症状，但多是非特异性的，也就是说，这些症状不是咽喉反流性疾病所特有的，在其它咽喉疾病中也可以出现。其中最常见的症状就是声音嘶哑，其特点是间断出现，有时表现为嗓音疲劳，人们常常当做是“喉炎”，每年发作数次，每次持续数天到数周。此外常见的症状是咽喉内粘液过多，总是想清嗓，约占50%。其它症状及出现的概率还有：慢性咳嗽51%，咽部异物感47%，烧心和/或胃酸回流的症状并不常见，仅占10-30%。有些病人以轻到中度的吞咽困难作为首发症状，有些甚至有较严重的吞咽困难。其他症状还有喉痉挛，声突肉芽肿等，有研究表明喉及声门下的狭窄、喉癌也与咽喉反流有关。咽喉反流有这么多的症状，怎样初步判断自己有无咽喉反流呢？临床上，我们有一个症状量表，大家可以根据量表自己打分。反流症状评分量表如下：

    反流症状指数量表

8 b! U& {: p4 n; l; b( r    咽喉反流的影响在喉镜上也会有表现。常见的表现有声带的粘膜红斑，程度较轻者声带后部粘膜斑片样充血，较重者喉腔内可见多个散在的粘膜红斑。此外还有声带不同程度的水肿、喉后部的粘膜增生肥厚、声带突肉芽肿、喉室变浅或消失，声带下缘的粘膜水肿形成假性声带沟等。专业的医生会根据症状和喉镜的表现做出初步诊断。

    反流性咽喉炎喉镜表现，声突部位可见粘膜红斑
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$ T3 r7 ]" c' R4 e. [) B    后联合粘膜肥厚，喉室变浅
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. d0 n7 W, w) O0 E2 L# p, @    既然咽喉反流有这么多不适症状和危害，如何预防和治疗呢。首先，也是最基本的一点是生活方式的改变。既然疾病与消化道密切相关，治疗也要从改变饮食习惯做起。不适合的食物包括柑橘类水果，如柠檬、酸橙、桔子，饮料如咖啡、浓茶、碳酸类饮料、巧克力、饮酒。什么样的饮食是健康的呢，可以概括为低脂、低酸、酸碱平衡、无糖、无谷、无乳饮食。具体来说如低脂牛奶；水果包括苹果、桃子、梨、香蕉、浆果；低脂肉类，如鸡肉、鱼肉；摄入少量脂肪、少量甜食。生活方式治疗还包括睡觉时抬高头部（有夜间反流时）、少量多餐、入睡前3小时避免进食、进食不要过饱，饭后不要立即躺下、少穿紧身衣等。对于轻症的咽喉反流，生活方式的改变就可以达到治疗效果。如果达不到治疗效果，就要在医生的指导下使用药物治疗。常用的药物有两类，一类是抗酸药物，也就是减少胃酸的分泌，另一类是胃动力药，也就是促进胃肠的蠕动。抗酸药物是治疗咽喉反流的主力军，也包括两类，一类是H2受体阻滞剂，通过选择性抑制胃壁上H2受体而减少胃酸的分泌，如雷尼替丁、法莫替丁等；另一类是质子泵抑制剂（PPI），抑制胃酸分泌的最后环节质子泵H-K-ATP酶。如奥美拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑等，质子泵抑制剂的作用要强于H2受体阻滞剂。这些药物使用的时间和剂量都要在医生的指导下进行。
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" a, s, [' Q! S! d　　总之，咽喉反流性疾病是常见的疾病，也是嗓音障碍的原因之一。目前在医学界对此疾病的研究、认识和讨论还在不断深入。希望这篇文字能够帮助大家对这个嗓音的隐形破坏者有一个基本的认识，避免可能导致咽喉反流的不良习惯，保护我们美妙的天然乐器——嗓音。